1 Nisan'da başlayan yeni Medicare ödeme kuralları sizi bir hasta olarak etkileyebilir. Medicare'in geçtiğimiz Temmuz ayında önerilen ve Kasım ayında sonuçlandırılan kalça ve diz replasmanları ve diğer alt ekstremite eklem replasman ameliyatları için yeni paket ödeme girişimi, seçime bağlı 67 rastgele seçilen ABD şehirlerinde yaklaşık 800 hastaneyi etkiliyor.

Buna Eklem Replasmanı için Kapsamlı Bakım (CJR) modeli deniyor ve ABD Sağlık ve İnsan Hakları Servisine (HHS) göre hedefi, bu ameliyatlardan sonra en yaygın olan komplikasyonları ve hastaneye yatırmaları en aza indirgemektir Yatarak tedavi ameliyatları Medicare yararlanıcıları alır. CJR modeli, hastanelere, hastanelerin bakımını, doktorları ve evde sağlık kurumları ve vasıflı hemşirelik tesisleri gibi prosedürlere ve post-operatif bakıma dahil olabilecek diğer sağlık hizmeti sunucuları arasında koordine etmek için maddi bir teşvik sağlayacaktır.

Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezi (CMS), programın hasta sonuçlarını iyileştirmesini beklemektedir ve vergi mükelleflerine beş yılda 343 milyon dolar tasarruf sağlayacağını tahmin etmektedir. HHS'ye göre, 2014'te Medicare, 400'den fazla kalça veya diz protezi ameliyatı için hastaneye kaldırma konusunda 7 milyar dolardan fazla harcadı. Her prosedür ve iyileştirme maliyeti Medicare, hastaneye ve konumuna bağlı olarak ortalama 16, 500 ve 33,000 ABD doları arasındadır.

Birlikte Verilen Ödemeler Nelerdir?

Bir paket ödeme sistemi altında sigortacılar, hastanın ameliyat olduğu andan başlayıp hastanenin kendisini tahliye etmesinden 90 gün sonra biten bir bakım evresi için sabit bir miktar ödemesi yapar. Buna karşılık, hizmet için ücret ödemeleri, hastalara verilen her hizmet için sağlayıcıları kısmi olarak öder. Endişe, hizmet için ücretli sistem ne kadar etkili olursa olsun sağlanan hizmetlerin sayısını ödüllendirmesi. Sağlık harcamalarını artırmak için teşvikler oluşturmaktadır.

Medicare yıllarca belirli prosedürler için belirli ödemeleri kullandı ancak şimdi sadece bu sistemi alt ekstremite eklem replasmanları için kullanacak ve yalnızca belirli hastanelerde, Bakım İçin Ödenecek Paketler'in bir parçası olarak kullanacak İyileştirme (BPCI) inisiyatifi. HHS, CJR modelinin ortopedi hizmetleri için ödeme paketlemeye başlayan özel sağlık sunucularının liderliğini takip ettiğini belirtti.

Mali Teşvikler Nasıl Çalışır

Medicare, prosedürler yerine getirildiğinde hizmet bedeli bazında sağlayıcılar ödemeye devam edecektir, şimdi hastanelerin tüm alt ekstremite için ne kadar çok sayıda iddia ettiğini inceleyecektir Yıl boyunca yaptıkları ortak-yedek ameliyatlar. Prosedür başına ortalama maliyetin Medicare'in prosedür başına hedef fiyatı ile karşılaştırılmasına dayanan kalite ve performans önlemlerini aşan hastanelere Medicare'den ek ödemeler gelir; Kısa düşerse, Medicare'e para borçlanacaklardır.Her hastanenin harcama hedefi kalça ve diz değiştirmeleri için tarihsel ve bölgesel harcamalarına bağlı olarak farklıdır. Yeni kurallar hastanelere ameliyat sonrası komplikasyon riskini değiştiriyor; buna bir "performans için ödeme modeli" denir. "

Programın ilk yılında hastaneler, performans standartlarına uymuyorsa Medicare'e bir şey borçlu olamaz. Cezalar, önümüzdeki üç yıl içinde, iki yıl (1 Ocak değil, 1 Ocak 2017'de başlayacak)% 5 stop kaybıyla, üçüncü yılda% 10 ve dört ve beşinci yılda% 20 ile aşamalı olarak gerçekleşecek. HHS'nin "faydalanıcıların sağlığını koruyacağı" konusunda ne kadar hastanenin yararlanabileceği konusunda durgunluk sınırları da vardır. "Dahil pazarlar bu ameliyatların dörtte birini ülke çapında temsil ediyor.

Hastalar için Riskler ve Faydalar

Kalça veya diz replasman cerrahiniz varsa, enfeksiyon veya implant başarısızlığı gibi komplikasyonlara sahip olabilirsiniz. Olağandışı ağrı veya eklem instabilitesini düzeltmek için ek ameliyat gerekebilir. Hastalar kesinlikle bu tür komplikasyonlarla ilişkili ağrı, sağlık riskleri, sıkıntılar ve ilave masrafları önlemek istiyorlar. Yeni Medicare ödeme kuralları gerçekten ameliyat sonrası komplikasyonları azalttıysa, hastalar daha iyi durumda olacaktır. Ancak sonuçların ne olacağını henüz bilmiyoruz.

Yeni programın mali cezaları hastanelere kalça veya diz replasman ameliyatı yaptıktan sonra mümkün olan en kısa sürede hastaları eve götürme konusunda teşvik eder. Ayrıca, hastanelere ameliyat sonrası hastaların karşılaşabileceği riskleri en aza indiren kaliteli bakım sunma konusunda teşvik ederler. Hem cezalar hem de ödüller üzerindeki sınırlar, hastaneleri kısayollar almamak ya da yetersiz bakım sağlamaktan vazgeçmek içindir.

Her bireyin durumunun farklı olduğunu unutmayın. Bir hasta çok erken evine gönderildiğini veya yeterli post-operatif bakım görmediğini hissediyorsa, bu kararlara meydan okumak önemlidir. Medicare hastaları, bölgenizdeki Faydalanıcı ve Aile Merkezli Bakım Kalitesi Geliştirme Kurumu tarafından derhal inceleme hakkına sahiptir. Bu "hızlı temyiz" işleminin nasıl yürüdüğü hakkında bilgi için buraya tıklayın - Medicare web sitesine göre "hastaneden taburcu edilmek üzere planlandığı günden daha kısa bir süre içinde" temyiz etmeniz gerekir. "Hızlı" son tarihini kaçırırsanız bir prosedür de var. Buna ek olarak, sorunu hastanenin hasta savunucusu ile birlikte yükseltmek isteyebilirsiniz.

Yeni sistemin test edilmesine yönelik hükümetin pilot programının bir parçası olan New York Üniversitesi Langone Tıp Merkezi'nde yürütülen üç yıllık bir çalışma, paket ödemelerin kalış süresini ve geri kabul oranlarını ve dolayısıyla maliyetleri azalttığını tespit etti. kalça veya diz yerine geçen Medicare hastaları için prosedür başına yaklaşık 7,000 dolar. (Daha fazla bilgi için Medicare ve Medicare'yi Erteleme Sırasında Nasıl Cezalandırılacağınızı Kayıt Olma ve Gösterebilirlik Sona Erdikleriniz bakın.) 1 Nisan'dan önce yapabilecekleri gibi, bakım gören hastalar yeni programın bulunduğu alanlarda doktor ve hastanelerini alt ekstremite eklem replasman prosedürleri ve ameliyat sonrası bakım için seçmek serbesttir.

Bottom Line

Medicare'in, niceliği aşan sağlayıcılar için daha büyük ödeme hedefi olarak, 1 Nisan'da başlayan kalça ve diz değiştirme ameliyatları için yeni ödeme modeli, sağlayıcıların ödenme biçimini tedricen değiştirecektir. Yeni program 31 Aralık 2020'ye kadar sürecek. O zamanlar, hastalar için sonuçları iyileştirmede ve paradan tasarruf etmenin ne kadar etkili olduğunu biliriz ve hükümet nasıl devam edeceğine karar verecektir. (Daha fazla bilgi için Önerilen Medicare Uyuşturucu Kuralları ve Yaşlı Sağlık konusuna bakın.)

Bu arada endişelenmeli miyiz? Muhtemelen hayır, fakat emin olmadıklarından emin olun ve olmadığından endişeleniyorsanız konuşun.